“假病人”“假病情”“假票据”…刚刚！荆门曝光15起案例

爱上荆门

　　为认真贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作重要指示精神，根据中央、省、市纪委《关于专项整治群众身边腐败和作风问题》工作部署，针对群众反映强烈的“三假”问题，今年8月以来，市医保局联合市卫健委、市公安局等部门，在全市范围内开展了以打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为为主要内容的专项整治行动，重点整治涉及医保基金违法违规问题。

　　此次“三假”专项整治具体内容为：

　　编造“假病人”骗取医保基金。挂床住院，冒用身份享受医保待遇或享受更高医保待遇，使用他人门诊慢特病资格就诊开药，使用死亡者医保卡享受医保待遇，为参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，以及接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利等违法违规行为，诱导不符合住院指征的参保群众特别是医疗救助对象住院，利用门诊统筹政策刷卡获利等；

　　编造“假病情”骗取医保基金。分解住院，违反诊疗规范，超适应症检查、重复检查、诱导检查、打包式检查等过度检查，过度诊疗、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，虚记收费、重复收费、超标准收费、分解收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，过度使用高值医用耗材，无住院指征的体检式住院、陪护式住院等；

　　伪造“假票据”骗取医保基金。收费票据项目标准与诊疗项目不符，违反物价标准收费，透析等病人预结算后因各种原因实际治疗数量少导致多收费，门诊治疗变为住院报销，超医疗保障基金支付范围结算，手工报销审核不严、违规报销，伪造证明材料申报门诊慢特病待遇等。

　　据统计，在市纪委监委的指导下，我市打击“三假”专项整治行动开展以来，市、县两级医保部门共检查两定机构1353家，实现检查覆盖率100%，约谈定点医药机构负责人130人次，通报批评188家，限期整改387家，暂停医保协议19家，全市共追回（拒付）医保基金4274.36万元。全市查出“三假”案件53起，其中“假病人”9起、“假病情”42起、“假票据”2起；行政立案38起，罚款204.99万元；移送卫健部门28起，移送司法5起，移交纪委监委5起；举报奖励兑现6例，兑现奖励资金1.38万元。此次专项整治行动有力保障了我市医保基金安全高效合理使用，切实维护人民群众合法权益，取得了良好的社会效果。

荆门市“三假”专项整治典型案例（15件）

　　“假病人”案件（9件）：

　　钟祥市富华医院“挂卡住院”案。钟祥市医疗保障局在对钟祥市境内富华医院进行检查时，发现富华医院利用“挂卡住院”的方式骗取医保基金支出1022.23元。2021年6月16日，钟祥市医保局依据《中华人民共和国社会保险法》和医保服务协议约定，对富华医院作出如下处理：1.责令富华医院退回违规医保基金1022.23元；2.暂停富华医院医保服务协议；3.处罚款3066.69元；4.移交公安机关查处。

　　京山村医滞卡盗刷案。京山市医保局检查发现，京山新市镇高岭村卫生室村医李某生滞留9名参保人医保卡，并在参保人未到场的情况下，盗刷医保卡44次，套取医保基金合计502.21元。京山市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》和医保服务协议约定，对该村卫生室作出如下处理：1、责令退回套取的医保基金502.21元；2、处罚款2008.8元；3、暂停6个月的医保结算业务。

　　参保人吴某香意外伤害骗保案。2021年3月29日，钟祥市丰乐镇村民张某凤骑三轮车把同样骑三轮车的丰乐镇村民吴某香撞倒受伤。由张某凤承担吴某香住院费用10250元。后吴某香住院期间编造案情，又申请了意外伤害保险，由经办保险公司赔付其医疗费用7050.92元。后经钟祥市医保局调查核实，于5月27日，责成吴某香退回医保基金7050.92元，并移交公安机关查处。

　　参保人员严某文意外伤害骗保案。2021年1月14日，参保人在东宝区马河镇家中清理炉子烟道时，因重心不稳从梯子上摔下来，导致左膝受伤。经办保险公司在进行二次核查时，提出相关疑点，参保人员无法自圆其说，摄于医保欺诈所需承担的法律后果，主动交代了事故当天去在工作期间受伤的事实。依据相关法律法规规定，东宝区医保局责令退还医保基金5072.83元，对当事人进行警告批评教育，处暂停联网结算3个月的惩罚。

　　参保人员李某斌意外伤害骗保案。2021年4月7日有居民反映：“居民李某斌于2019年12月在工地干活时摔伤住院，因其已得到第三方赔付，但仍申请了报销”。京山医保局经过调查，发现居民李某斌涉嫌刻意隐瞒受伤事实将存在第三方责任的工伤事实虚报为自己家中受伤，导致将本应患者自行承担的医疗费用802.33元，纳入了医保报销。根据有关法律法规规定，京山市医保局责令当事人李某斌退还骗保基金802.33元，并处以1604.66元罚款；责令经办该项业务的太平洋财产保险公司立即整改并对当事直接责任人予以处分，将处理结果将纳入到2021年京山市医疗保障局对京山太平洋保险公司年度考核中，扣减相应分值。

　　李某冒用他人身份骗取医保待遇案。2021年6月4日收到举报，经京山市医保局查实，李某假借李某松之名在京山仁和医院冒名住院，共发生医疗费用6523.64元。处理如下：1、要求当事人李某松和李某共同全额退还医保基金6523.64元；2、京山仁和医院在住院管理病人身份核实过程中存在把关不严，责令京山仁和医院立即整改。3、对当事人李某松、李某二人进行警告批评教育。

　　陈某隐瞒交通事故事实骗取医保待遇案。2021年8月3日收到举报，经钟祥市医保局查实，陈某隐瞒其父亲发生交通事故的事实，向医生和保险公司陈述：其父亲在2020年5月14日下午上梯子到屋上盖酱油罐子不慎摔到地上致头部损伤，导致全身多处外伤后持续昏迷，并申请了意外伤害险，骗取医保基金支付其父亲住院费用30000元。处理如下：1、追回违规报销的医保基金30000元；2将案件移送公安机关进一步侦查处理。

　　参保人刘某华隐瞒交通事故骗取医保待遇案。2021年09月27日，荆门市“三假”交叉检查组在对京山中国太平洋财产保险有限公司京山支公司所经办的意外伤害保险业务进行检查过程中，发现该公司外伤调查记录与病人病历上所记载的受伤事实不相符。经查，参保人员刘某华，病历描述患者骑三轮货车发生车祸，意外伤害调查报告中是从树上掉落受伤。其外伤调查与实际事实不相符，将不能纳入医保报销范围的医疗费纳入医保报销。由京山市医保局追回医保基金30000元,并移交公安机关查处。

　　宋某军虚构事实骗取医保待遇案。经掇刀区医保局查实，宋某军之女宋某童在培训机构上舞蹈课时摔伤，送医院治疗。宋某童在入院治疗期间，其父亲宋某军隐瞒受伤经过，谎称其女是在家不慎摔伤导致骨折，并申请了医保意外伤害支付其女住院治疗费用共计19744.8元。查明事实后，掇刀医保局对宋某军作出追回医保基金19744.8元的处理决定，并移交公安机关查处。

　　“假病情”案件（4件）：

　　京山市中医院虚记费用骗取医保基金案。2021年6月30日，京山市医保局在检查中发现京山市中医院精神科虚构“穴位贴敷治疗”医疗服务项目28536次，收费313896元；虚记“医用冷敷贴（通便）”医用耗材使用4272贴，收费55536元。两项共计骗取医疗保障基金支出369432元。依据相关法律法规作出如下行政处罚：1、责令退回骗取的医疗保障基金支出：369432元；2、处骗取金额3倍的罚款，计：1108296元。

　　沙洋汉江医院违规骗取医保基金案件。2021年1月，沙洋县医保局通过检查发现：沙洋汉江医院存在1.不规范住院行为；2.放宽入院指征病人；3.重复检查；4.同村同批次入、出院。对主要负责人进行了约谈并责令现期整改，按照协议要求进了2倍扣减违规医疗费用21367.10元，同时将有关问题向县卫健部门进行移交。

　　沙洋仁爱医院违规骗取医保基金案件。2021年1月，沙洋县医保局通过调检查发现：沙洋仁爱医院存在1.不规范住院行为；2.放宽入院指征病人；3.重复检查；4.同村同批次入、出院。对主要负责人进行了约谈并责令现期整改，按照协议要求进行了2倍扣减违规医疗费用28428.40元，同时将有关问题向县卫健部门进行移交。

　　掇刀人民医院虚列病情骗取医保基金案。掇刀医保局在检查中发现，掇刀区人民医院存在虚增收费：如跌倒风险筛查与测评、日常生活能力评定；重复收费：收取重症监护同时收取口腔护理、擦浴；过度诊疗:如盲针理疗；不合理检查:同时检查C反应蛋白测定，超敏C反应蛋白测定，涉及费用5500.00元。掇刀区医保局责令该院全面自查，限期整改，处扣减相关违规费用处罚，并将有关情况向卫健部门移交。

　　“假票据”案件（2件）：

　　参保人罗某举假票据骗保案。2021年，钟祥市医保局发现参保人罗某举在枣阳市第三人民医院住院，总医疗费用为0.5万元，该笔住院已实行联网结算，但该参保人又持伪造票据到钟祥市医保局再次报销0.25万元。3月9日，钟祥市医疗保障局责令参保人罗某举退回资金2520.69元，对当事人进行警告批评教育，处暂停医保联网结算3个月惩罚。

　　参保人田某龙假票据骗保案。2021年，钟祥市医保局发现参保人田某龙，在宜城玛丽龙头医院住院两次，总费用分别为0.35万元、0.53万元，两笔住院均已通过联网结算，但该参保人又通过关系，让宜城玛丽龙头医院消除联网结算标记，重复开具上述两次住院票据，到钟祥市医保局再次报销0.25万元。3月4日，钟祥市医疗保障局责令田某龙退回资金2477.23元，对当事人进行警告批评教育，处暂停医保联网结算3个月惩罚。（记者钱华云）