即日起，荆门启动医保定点零售药店集中整治

爱上荆门

    记者从市医保局获悉，即日起至10月底，在荆门市范围内针对定点零售药店在开展门诊统筹、医保慢性病、双通道药品供应和医保个人账户使用等方面存在的骗取医保基金行为进行集中整治。

    根据《市医保局、市检察院、市公安局、市财政局、市卫健委关于印发〈荆门市医保领域打击欺诈骗保专项整治实施方案〉的通知》要求，此次集中整治重点任务为：

    严厉打击运用“双通道”和***政策虚开多开药品行为。重点检查“双通道”定点药店是否存在串换药品、耗材、物品等行为，重点核对定点医疗机构、定点责任医师和定点零售药店执行情况，检查留存的购药处方、医师签名、药品进销存、实际配送和实际用药情况。

    严厉打击运用“门诊统筹”政策欺诈骗保行为。对门诊统筹定点药店重点开展为参保人员转卖药品、套取现金、非法返利、串换药品等行为检查。核对门诊统筹处方留存情况，对在线开具电子处方行为进行重点监管检查。

    严厉打击运用“慢性病”待遇串换药品套取医保基金行为。重点打击慢性病定点药店为非定点医药机构提供刷卡记账服务，打击串换药品、耗材、物品等行为。

    严厉打击医保个人账户刷卡串换非医保支付项目行为。重点检查医保个人账户资金支付非医保项目和个人账户资金套现等问题，坚决杜绝“药店变超市”现象。

    集中整治期间，对自查整改到位并主动退回医保基金的问题可依法减轻或免于处罚。对自查结束后，仍检查发现的问题，一律坚持严格处理。10月底，市、县两级将分别召开发布会，公布集中整治成果，曝光典型案例，兑现一批奖励政策、移交一批案件线索、暂停一批定点协议、取消一批定点资格。

关于有奖征集全市定点零售药店医保领域违法违规行为线索的通告

    为贯彻落实国家、省、市五部门关于打击医保领域欺诈骗保专项整治工作的总体要求，在全市范围内针对定点零售药店在开展门诊统筹、医保慢性病、双通道药品供应和医保个人账户使用等方面存在的骗取医保基金行为进行为期一个月的集中治理。为做好集中治理工作，荆门市医疗保障局现面向社会各界和广大群众公开征集医保领域违法违规行为线索。

一、举报内容

1. 盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；

2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出；

3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票；

5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

二、举报须知

（一）举报受理内容应与医疗保障基金使用领域相关。如举报其他方面的问题，请向其他有关部门反映。

（二）举报人应当如实反映情况，对所举报内容的真实性负责。在接受询问、配合调查时，应如实提供情况和证据。

（三）举报人应使用真实姓名和联系方式进行举报，同时提供相关佐证材料，以便调查核实。

三、举报奖励

对举报人举报事项经查证属实的，按照国家医保局、财政部联合制定了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》规定，医疗保障行政部门对符合条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。

（一）奖励条件

举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

1.有明确、具体的举报对象和主要违法违规事实或线索；

2.举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失；

3.举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握或媒体公开披露；

4.举报人提供真实身份证明及真实有效联系方式的实名举报或举报受理部门能够联系并核实举报人身份的匿名举报；

5.举报人选择愿意得到举报奖励。

（二）多人、多次举报的处理

1.举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；

2.两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；

3.两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。

（三）奖励兑现

《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》规定，举报人应当在收到领取奖励通知之日起2个月内，凭本人有效身份证明领取奖励。举报人逾期未领取奖励的，视为主动放弃。

四、举报电话

荆门市医疗保障局举报电话：0724—8885615

沙洋县医疗保障局举报电话：0724—8568366

钟祥市医疗保障局举报电话：0724—4219100

京山市医疗保障局举报电话：0724—7214008

东宝区医疗保障局举报电话：0724—2372743

掇刀区医疗保障局举报电话：0724—8885368

屈家岭管理区社会保障局举报电话：0724—7417557

医保部门将对举报人举报线索予以严格保密。对举报线索查证属实的将依法处理，涉及犯罪的依法移交公安部门追究刑事责任。对恶意举报、诬告陷害他人的将依法追究法律责任。对举报人实施打击报复的，将会同有关部门坚决依法严惩。

特此通告。

荆门市医疗保障局

2023年9月25日